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太平洋保险:用智能审核化解医保控费难题

时间:2019/6/26 13:23:30  作者:  来源:  浏览:28  评论:0
内容摘要:   作为太平洋保险旗下医疗健康领域专业子公司,太平洋医疗健康利用自身的大数据和科技优势,通过医保智能助力政府推行医保基金智能审核和实时监控,通过将临床路径、合理用药、支付政策等规则嵌入医院信息系统,实现严格医疗行为和费用监管,提升医保基金智慧化运行管理能力。截至目前,太平洋医疗...
      作为太平洋保险旗下医疗健康领域专业子公司,太平洋医疗健康利用自身的大数据和科技优势,通过医保智能助力政府推行医保基金智能审核和实时监控,通过将临床路径、合理用药、支付政策等规则嵌入医院信息系统,实现严格医疗行为和费用监管,提升医保基金智慧化运行管理能力。截至目前,太平洋医疗健康的医保智能审核系统审核医保基金超过数百亿,有效帮助政府减少药品和医疗费用浪费。

  近日,国家医保局发布《关于开展医保基金监管“两试点一示范”工作的通知》。根据要求,试点地区需用2年时间,在监管方式创新、信用体系建设、智能监控工作3方面取得显著进展,形成可借鉴、可复制、可推广的经验、模式和标准。

  医保基金是老百姓的“治病钱”“救命钱”。近年来,政府部门出台诸多政策,通过大数据应用和科技赋能医保运行管理,有效控制欺诈、滥用、浪费等现象,提升医保基金的使用效率,完善医保基金风控体系。

  作为专业风险管理机构,太平洋保险积极助力提升医保基金智慧化运行管理能力。截至2019年4月底,太平洋医疗健康的医保智能审核系统已在全国13个省22个市落地实施,覆盖约3700多家医疗机构,为当地医保管理部门提供医保费控整体解决方案。

  据介绍,太平洋医疗健康目前已形成了基础知识库、医保政策库、审核规则库三大知识库,审核规则涉及知识点100多万条,依靠底层大数据驱动,医保智能审核系统可以多变量、多维度、多角度、多层次的综合分析和监控医保基金的使用,全面、精准地实现“事前事中事后全流程覆盖”,通过数字化的审核规则,推进医保基金控费管理工作的精细化、专业化和智能化,实现医保基金监管方式的跨越式升级。

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